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« 「医師の指示」に対するさまざまな意見-ホームページ更新しました- | トップページ | 【速報】明日(5/28)午前8時に自由民主党の会議で法案を審査 »

2014年5月26日 (月)

「医師の指示」に対する意見 by 緊ブロ

公認心理師法案要綱骨子における、

医療提供機関以外のすべての分野での「医師の指示」に関して、

緊ブロは以下の7つの理由で不適切と考え、

その修正(指導または”医療提供機関限定”)をお願いしたいと考えます。

①国民が心理サービスを身近に利用できなくなります

②災害など緊急時に心理サービスを受けられない国民が出ます

③国民の自己決定権をおびやかします

④心理学に基づく心理サービスの自由を奪います

⑤海外標準の心理学資格とは全く異なったものになります

⑥主治医に医療以外での指示という責任とリスクを負わせます

⑦いわゆる「社会の医療化」が進み医療費の増大を招きます

これらについてパワポ資料にその理由をまとめました。

これまでのさまざまなご意見を、

包括的に整理してみました。

どうぞご覧ください。

 

 

特に「医師の指示」が海外標準のものと大きく異なることを、 

国会議員の皆さんにはもっと理解していただいてよいかと思います。

◇詳しくはこちら(パワポ資料:PDF)

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医師の指示」カテゴリの記事

コメント

こころしかくさん

わかりやすいpptハンドアウトの作成感謝申し上げます。

衆参議員にもインパクトのある資料だと思います。

人々の声は誰かが止めようとしてもとめられるものではありませんよね。

心強いかぎりです。

Tominagaさん
コメントありがとうございます。
おっしゃる通りです。
「国民にとってよい仕組みを」という声は、
止めることはできないと思います。
 
明日(5/28)午前8時からの自民党の合同部会で、
議論されるとのコメントがyuiさんからありました。

国会議員の皆さんには、
ぜひともこのパワポも含め寄せられた論点を充分に理解いただいて、
その上で政治的な判断をお願いしたいところです。

医師の指示がないと、心理療法も受けられないのは、なんか患者としては、人権を侵害されているような気がします。

こころしかくさん

 大変わかりやすく説得力のある資料を作っていただきありがとうございます。国会議員の皆さんにも是非この指示条項がそのまま法制化すれば、国民の利益にならないということをご理解いただくように活動する際に活用させていただきたいと思います。

Leonさん
コメントありがとうございます。
患者さんの立場からのご意見でしょうか。
「人権の侵害」という言葉は強いですが、
そのような声が全国的に起きて、
医師の先生の熱意が裏目に出ることを、
私もとても心配しています。
多くの医師の先生は患者さんのことを深く考え、
かかわっておられると思うからです。

有志の会さん
ありがとうございます。
ぜひ活用していただけるとうれしいです。
国会議員の皆さんは、
国民にとって真に大切なことを、
しっかり考えてくれていると思います。
ただし判断する材料が不足している場合もあると思うので、
一心理士が作ったパワポですが、
少しでもお役にたつことを願います。

3分診療の医師が多い中、医療外での医師の指示など現実離れも甚だしいと思います。引いてはならない線です。

まるさん
ご意見ありがとうございます。
多くの医師の先生は限られた時間の中で、
患者さんの状態を注意深く診察し、
患者さんと信頼関係を築いていると思います。
しかしさまざまな条件から、
短い診療とならざるを得ないこともあるかと感じます。
心理職は、
そのような患者さんとも向き合い話し合い、
主治医の先生の診療がよりよいものとなり、
患者さんが医療の恩恵を充分受けていけるように、
応援していく必要があると考えています。
そのような動きは、
「指示を受けなければならない」という立場とは違うのですよね。

指示の解釈:
元々、鳥取臨心士会の要望書(http://niigatacp.sakura.ne.jp/sikaku/tottorituikaq.pdf の追加質問 及び http://niigatacp.sakura.ne.jp/sikaku/tottoriyoubousyo.pdf のp.3の付記3)にて、論理的に"心理職の国家資格は、保助看法を解除した診療補助職として創設するしかなく、またその場合、心理職の行うどのような「心理的行為」も医行為の可能性があることになるので、医療外で医師の指示を受けずに「心理的行為」を行うことは事実上ほとんど不可能になる。"と結論付けております。しかし、第四回の議員連盟総会の記載で、厚労省の見解として、"今までも、今後行う業務も医行為でも補助行為でもない"とありました。しかし、注意義務という観点により、主治の医師が存在する場合において、七者懇の提言から結論付けた通り、” 医療外で医師の指示を受けずに「心理的行為」を行うことは事実上ほとんど不可能”となってしまいました。では、なぜこのようになってしまったのか、三つの面から考えていきたいと思います。
1.「医業」は行わない(医行為問題を回避)が、"心理行為を行って"(議員総会の厚生労働省見解を参考)、”病状が不安定であること等により専門的な管理が必要となった場合には、医行為であるとされる場合もあり得る。”(厚生労働省の解釈通知:医療 http://www.medsafe.net/contents/recent/81helper.html の注2 教育 http://www.nagaoka-med.or.jp/etc_tsuuchi/i_koui_kaishaku.html を参照)面があります。また、http://www.geocities.jp/adliteracy/iryoukoui.html の”4.医療施設外の医行為”(1)在宅医療の開始の決定等や (2)医療関係職種の行う医行為つまり”在宅等医療施設外での医療は、医療施設内の医療に比較して、緊急時における医療従事者の対応体制が不充分等、患者の置かれている危険性は高い”そうです。
2.平成26年3月31日付で 厚労省と経済産業省が共同で策定した「健康寿命延伸産業分野における新事業活動のガイドライン」( http://www.meti.go.jp/press/2013/03/20140331008/20140331008.html )の1に”医師が出す運動又は栄養に関する指導・助言に基づき、民間事業者が運動指導又は栄養指導を行うケース”があります。詳細( http://www.meti.go.jp/press/2013/03/20140331008/20140331008-3.pdf )の<関連法令の解釈>①医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条との関係 に”指示”が、適法、違法となる例に”指導”の記載についてです。ここのポイントと致しまして、議員総会の厚生労働省見解の注意義務の解釈を補助できる文言として、”傷病や障害を有する者に対し、傷病の治療のような医学的判断及び技術を伴うサービスを行うことは、医業又は診療の補助に該当する”。つまり、"傷病の治療のような医学的判断及び技術を伴う"(医師法)場合、医師の指示が必要であり、議論の余地があるかと思いますが、指導とするなら、<違法>の二つ目を参考に"医学的判断及び技術を伴わない方法(医師からの医学or心理に関する指導・助言の範囲を超えない)"となります。論点としては、指示は"医学的見地に基づいた指示"であり、指導とするなら、"医学的判断及び技術を伴わない方法を明示できるか”もしくは”自ら診断等の医学的判断を行わない場合、 傷病の治療ではないような医学的判断及び技術を伴わない場合があるかどうか”でしょうか。
(↓に続きます)

3.医師の指示には、”包括的な指示”と”直接的な指示”(http://www.tulips.tsukuba.ac.jp/limedio/dlam/M11/M1138387/8.pdf のp.14 http://harablo.blog97.fc2.com/blog-entry-20.html(2007年))、があり、STの場合ST法成立時、直接的な指示は「業務に限定した」指示、診療の補助行為(p.17の” 限定的なもの”)、包括的な指示は指導とした様です。PSWは、包括的な指示(http://iss.ndl.go.jp/books/R000000004-I4238996-00?ar=4e1fのp.134より”例えば、患者の入退院やデイケアなどの集団活動時にどうしても医師の指示から免れるわけにはいかない。" http://www.jaswhs.or.jp/images/pdf/gyoumusisin_2002.pdf の受診・受療援助)の為、指導(http://www.niph.go.jp/journal/data/47-2/199847020003.pdf のp.6)としております。臨床心理職の国家資格化においては、包括的な指示(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000017833.html の資料1-1、資料3 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026871.html )を希望しているようです。
最後に2007年の二資格一法案時に”はらぷろ”にて書かれた記事 http://harablo.blog97.fc2.com/blog-entry-52.html  harablo.blog97.fc2.com/blog-entry-51.html  でも引用があった菊池 義人氏の論文http://catalog.lib.kyushu-u.ac.jp/handle/2324/3583/KJ00004255704.pdfから専門性及び医行為、緊急性について考えていきたいと思います。FIg.1で医療サービスは医行為と臨床心理行為を包括し(七者懇の提言の1と同等の解釈)、p.7の2の(1)の問題点(医療の中で行われる限り, 医療を “掌る”のは医師であり, 保険医の処方に基づかなければ診療報酬も発生しない。 また, 医師もサイコセラピーや心理査定を行っているので, どこまでが医行為で, どこからが臨床心理行為なのかという問題も依然として残る)は、提言の2の前半部分と同等の解釈と仮定します。 "臨床心理行為それ自体には精神への侵襲性もないが,臨床心理学の専門家によって適切に行われなければ,二次的にクライエントの精神を害する可能性がある"は厚生労働省の見解でも、こころしかくさんのblog(http://kokoroshikaku.cocolog-nifty.com/kinkyu/2014/05/post-e0b1.html)でも記載があります。確かに、table.3の⑤は、協議会の指示の意見文(http://kokoroshikaku.cocolog-nifty.com/kinkyu/2014/05/post-5660.html)の2と似た部部分があり、p.8の右側記載の3点の考慮、左側記載の"クライエント(患者)の“主体”に関わる臨床心理行為を,他の診療補助行為のように主治医が臨床心理職に“指示・命令”するとしたら,前述のように臨床心理行為そのものが有害なものに変質する可能性もある。”つまり専門性(協議会の意見書の3)をどう守るのかに尽きる部分でもあります。一方で、http://ir.lib.osaka-kyoiku.ac.jp/dspace/bitstream/123456789/12424/1/hatnir_8_065.pdf のp.4にある様に法的責任と専門性のジレンマも存在すると思います。

医師の指示、医行為、診療の補助を取り巻く環境の変化:
今http://www.lec-jp.com/h-bunka/item/v255/pdf/200509_12.pdf(違法性阻却論を超えた
制度全体の枠組みの議論を)という観点を経て、看護業務実態調査203項目の業務についての取り扱い (日本臨床心理士会も回答済)
http://www.team-med.jp/archives/active/%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E6%A5%AD%E5%8B%99%E5%AE%9F%E6%85%8B%E8%AA%BF%E6%9F%BB203%E9%A0%85%E7%9B%AE%E3%81%AE%E6%A5%AD%E5%8B%99%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6%E3%81%AE%E5%8F%96%E3%82%8A%E6%89%B1、及び、現状の公認心理師(案)の指示にイメージが近い(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/05_teikyou_01.htmlよりhttp://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/dl/5-1.pdf のp.2 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/dl/5-1-2.pdf のp.11,15 )「社会福祉士及び介護福祉士」(但し、http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/02_hourei_04.htmlの法律で分かる通り直接的指示と包括的指示が分かれている)の流れになっているようです。

診療報酬:
CBT(http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02929_02 http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02880_02 参考.心理士(臨床心理士)⇒http://park.itc.u-tokyo.ac.jp/tanno/cbt_metaanalysis.pdf)は要望意見(http://www.nisseikyo.or.jp/opinion/teigen/624.html)があったもののH24年の改定後も引き続き他科でも可(http://www.e-rapport.jp/law/fee/fee004/04.html)の様です
また、以前内閣府によって心理療法のイメージや診療報酬について議論が交わされた様です。
犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/index.html
より
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_2/index.html
資料3、4
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_3/index.html
資料2-1、-2、6
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_4/index.html
資料1-1、-2、3
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_5/index.html
資料1-1、-2、4、5
議事録
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_3/gijiroku.html
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_4/gijiroku.html
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_5/gijiroku.html
最終取りまとめ
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/pdf/saisyuu_torimatome.pdf

http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_5/pdf/s4.pdf(イメージ)も踏まえつつ、簡単にまとめますと、
PSWは資格法では指導でも、診療報酬上では医師の下で指示を受ける場合があるので、その時には診療報酬が認められる。また、医師が当初の診療計画を立てた場合 、医師がイメージした治療を受けてほしいと特定の(他の)クリニックを推薦した場合は診療報酬は認めらない。後、診療報酬が認められている療法+認められていない療法は、混合診療となる為、保険診療は不可つまり自由診療となる。
(第3回 議事録より抜粋)
例えば通院で医師が治療していて、その指導の下に自分がよく知っている非常にいい臨床心理士が外部の個人開業でやっているので、そこに行ってこういうものを受けてきなさいといって、医師がそのような指導か何かをしてやった場合は、これはもう保険点数はつかない。保険医療機関でないところが保険診療を行うということは法律上は想定されていない。臨床心理士もそこの保険医療機関に所属していなければいけない。保険医療機関としての病院の中に、そこに所属する技術士の方が算定要件に合うことで行った場合については、算定ができる。
(第4回 議事録より抜粋)

inottiさん
膨大な資料をありがとうございます。
歴史的経緯も含め勉強になります。
充分に読み込めていませんが、
一点だけ質問させてください。
最後の部分:
「例えば通院で医師が治療していて、その指導の下に自分がよく知っている非常にいい臨床心理士が外部の個人開業でやっているので、そこに行ってこういうものを受けてきなさいといって、医師がそのような指導か何かをしてやった場合は、これはもう保険点数はつかない。」
これは、医師が治療計画をたててその中に心理職のカウンセリングを含め一体的に治療を行った場合、混合診療となるので、保険点数がつかない可能性があるということでしょうか。
そうすると医師が病院外の心理師に指示するのはまずいということになりますね。
医師が心理職を紹介し連携していくならば、そしてそこには指示関係はなく、組織的にも独立しているならば、現状行われていることでしょうし、ほぼ問題ないのだと思いますが。
この点は医師にとっては重大な問題と思いますが、厚労省はどのような見解なのか情報はありますか?

説明が足りませんでしたね。混合診療というよりも、以前仰られていた保険医療機関の所属の有無、診療報酬の仕組みから、
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_4/gijiroku.html
保険診療の場合、保険診療として、医師が診断し、それに基づいて治療が必要だと判断をされて行われた治療行為に診療報酬が出る。算定要件を見ると、精神科医なしで単独でこの臨床心理技術者が行った場合は算定できない。
日本の医療保険の仕組みとして、保険医療機関という機関指定があり、そちらが保険診療を担当する。つまり、保険医療機関でないところが保険診療を行うということは法律上は想定されていない。( 厚生労働省社会保障担当)つまり、臨床心理士もそこの保険医療機関に所属していなければいけない。

以下のような条文(七者懇の昨年9月の提言の1と4に対応、3団体要望書にも対応)であれば、問題はなかったのです。でも、そうならなかった。②が以下のように修正されることが一番望ましいですが、無理ならば、現法案が上程され、以下の条文の実体が、省令や通知で担保されることを限りなく望みます。


1項
公認心理師は、その業務を行うに当たって心理に関する支援を要する者に当該支援に係る主治の医師があり、その医師が、当該公認心理師の従事する医療機関と同じ機関に従事する者であるときは、その指示を受けなければならない。
2項
公認心理師は、その業務を行うにあたって、前項の医師が、当該同じ機関に従事する者でないときは、連携協働を保たなければならない。

前述の”犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会”
第4,7,9,10,11回議事録より

保険医療機関に所属している場合診療報酬の算定条件を満たすので点数がつくが、開業している方の場合はそうとは限らないので、点数はつかない。それ以外の例外的な給付として、療養費というのと保険外併用療養費というのがある。後者は混合診療を制限するために設けられたが、診療報酬の算定条件を満たさない為、保険外分がほとんどとなるため、現状と変わらない。前者は給付対象とする際には、カウンセリングの実施について医師の指示という条件を付するか否かというのが制度設計上の問題があり、また厚労省としては避けたい。
そもそも前提として
”医療保険で払えるかどうかというのは医療かどうかというところが非常に大きいのです。療養費は医療ではないけれども、医業類似だというややグレーな領域を認めている。認めていいのかという問題は多少あるとは思うのですが、認めている。
これは医療行為だということになれば、基本的に医師の判断、医師の指示があって、その指示の下にどういう人がどういう行為をできるかという法体系(今回の公認心理師はこの条件を満たすと仮定する)になっています。その法体系の中に入るのかどうかという大きな問題があると思います。そういう体系の中に入るのであれば、医療保険適用の可能性はないわけではないと思いますが、その代わり自由開業というのが基本的にできないということになります。
一方で、医師の指示をいちいち受けなくてもいいという行為で利用するとすれば、それは医行為、医療ではないということになりますので、自由開業という形はいいけれども、それは医療でない以上、医療保険では払えないという話になります。そういった幾つか非常に難しい問題がある。”
よって、指示に関しては開業者にはメリットがなく、むしろ専門性の縛りが大きくでやすくなる。

前述の”犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会”
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/index.html

Tominagaさん
きれいに整理してくださいました。
その通りと思います。
連携だけでなく、
連携協働という表現がすばらしいです。
ブログ記事でも強調していますが、
医療チームでは医師がリーダーですが、
コミュニティチームにおいては、
誰がリーダーかはケースによって異なります。
近年のコミュニティチームの考え方から、
逆行した今回の議論に悲しい思いをしています。

inottiさん
続けての重要な論点をありがとうございます。
上記の記載に、
「これは医療行為だということになれば、基本的に医師の判断、医師の指示があって、その指示の下にどういう人がどういう行為をできるかという法体系(今回の公認心理師はこの条件を満たすと仮定する)になっています。」
とありますが、
今回の公認心理師は診療補助職でないと明言されているので、
医療行為に該当しないけれど、
医師の指示を受けなければならないという、
これまでになかった新しい「指示」が作られた、
と理解しているのですが、
私のこの考え方は間違っているでしょうか。

また同じ行為であっても(たとえばロールシャッハテスト)、
医療機関で医師の指示で行う時は、
医療行為となり、
医療機関以外で行う時は、
医療行為でないと整理されると考えるのですが、
このような整理の仕方は、
これまでの議論ではどのように扱われていたでしょうか。

勉強不足で教えてもらうことばかりですみません。

「医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究」報告書
http://www.geocities.jp/adliteracy/iryoukoui.html
より
"医行為性
社会保険における療養の給付の対象に該当するか否かの判断は「医行為性」とは独立したものと考えるべきである。"
「医行為性」と"社会保険における療養の給付の対象に該当するか否かの判断"、それぞれ分けて考えた方がいいと思い、話をすすめました。
前者は私が述べた"指示の解釈"やこころしかくさんが述べている"新しい「指示」"
PSWでも似た様な議論があったようです。
(http://www.arsvi.com/d/psw.htm の4回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO3、NO4)
後者は、「医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究」報告書の"他方、カイロプラクティックなどの民間療法については、その危険性に関する評価に基づき医行為、既存の4種類の医業類似行為、その他の医業類似行為、禁止処罰の対象とならない行為のいずれかに該当させるか整理を行い、有効性に関する評価をも加え、社会的にどのように取扱うべきか検討する必要がある。"
や私が述べてきた"診療報酬"つまり
「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会」
最終取りまとめ
http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/pdf/saisyuu_torimatome.pdf
のp.11"本検討会では,医療保険制度内での支援拡大の可否について以下のように検討した。
2.
療養費
さらに本検討会においては,臨床心理士等において実施するカウンセリング費用に関しても,かかる心理職が国家資格となることで,あんま,鍼灸,マッサージ,柔道整復等の「医業類似行為」同様,療養費扱いに含めることはできないかとの提案があった。この点に関しては,歴史的経緯から,「医業類似行為」が医療保険制度に含まれているところ,医療保険制度が本来「医療」のための制度であることから,新たな「医業類似行為」を認めることが難しいことの説明がなされた。
(http://www8.cao.go.jp/hanzai/kuwashiku/suishin/kentokai/mental/k_4/pdf/s3.pdf p.2,11も参照)
でしょうか。

同じ行為であたるか(たとえばロールシャッハテスト)というよりかは、
"医行為であるか否かは、その目的又は対象の如何によるものではなく、その方法又は作用の如何によるもの"(通達)
"(貴職の調査結果からは、一応あん摩マッサージ指圧行為であると思料されるが、)なお人体に対する作用ないし影響等からみて、医師が行なうのでなければ危害が生ずるおそれがあるものであれば、医行為であるので、更に人体に対する影響等につき十分検討のうえ措置されたい。"(照会)
http://www3.tokai.or.jp/kawazu-hands/kinsei.htm
つまり"とある行為を行った時に、人体に対する作用ないし影響を受けやすくなる状況はどの場面においてか?もしくは医学的判断及び技術を伴うサービスを使う状況は、どの場面においてか?"
だと思われます。
参考迄
医療機関内
https://www.pref.gunma.jp/contents/000035575.pdf
つまりp.5の内、"どの行為や場面がそれに当たるのか?"
医療機関外(例えば 文部科学省の教育相談等に関する調査研究協力者会議⇒スクールカウンセラーの業務)
http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/seitoshidou/kyouiku/shiryo/07103011/001/005.htm
"診断、見立て(アセスメント)
診断は医療行為である。従って医師ではないスクールカウンセラーは、軽々しく診断名を述べるべきではない。"
医師であるスクールカウンセラーの場合は、面接の設定の仕方によっては診断を行うことができる(スクールカウンセリング活動そのものは医療行為ではない)が、診断を患者の了解なく公表することはできないので、やはりコンサルテーションや協議の場で、特定の生徒や保護者に対して診断名を用いるべきではない。
しかしながら、スクールカウンセラーは専門職であるので、対象となっている児童・生徒や保護者、教職員に関する、診断的観点からの見立て、アセスメントは行えなければならないし、それをコンサルテーションや協議の場で、分かりやすい形で専門家ではない教職員に伝えなければならない。この場合の情報の伝達には、対象となっている児童・生徒、保護者、教職員の人格を傷つけることのないよう細心の注意を払うべきである。"
つまり、医師であるスクールカウンセラーがいるかどうかは不明ですが、スクールカウンセリング活動"そのもの"は、"医学的判断及び技術を伴うサービスを直接使用する状況ではないため"、医療行為ではない。

”社会保険における療養の給付の対象に該当するか否かの判断は「医行為性」とは独立したものと考えるべきである。"
そのように議論されているのですね。
たしかに、
「医行為」であっても給付対象となっていないものもあるので、
(自費診療など)
この説明は納得いきます。

”人体に対する作用ないし影響等からみて、医師が行なうのでなければ危害が生ずるおそれがあるものであれば、医行為であるので、更に人体に対する影響等につき十分検討のうえ措置されたい。"
これは総論としてはわかるのですが、
実際には、
1)明らかに危害が生じる行為(手術、処方など)
2)日常場面でも行われる行為だが、病状悪化や自殺といった危険性がある
 (栄養指導、サイコセラピー)
と分けられると思います。
そして2)については、
「方法や作用」によって医行為とすることは難しいように思います。
しかし医師が行う場合は医行為となるという整理の仕方かなと感じます。
そして医療機関でなされる場合は、
医師の指示で行われるという意味では、
医行為にかなり近いものとしてみなされるという感じですがいかがでしょう。
しかし保助看法を心理師に対してひらくことはないので、
心理師の行為は医療機関内でも、
診療補助行為とならないというのが今回の整理のされ方ですね。
法律的な議論と、
実態の議論とがなかなかしっくりと整理つかず、
難しいです。

そうですね。2)は疾病等の予防だったら問題ないのですが、状況や置かれた環境により疾病等の治療となってしまう場合(医行為が発生)があり、そこをどう判断するのか、そもそも判断できるのかなんでしょうね。

"実際"の件については、
何度も引用している
「医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究」報告書
http://www.geocities.jp/adliteracy/iryoukoui.html

3.医師の指示下に行われる医行為(相対的医行為)
よりかは、
2.(2)医行為性
②「人体に危害を及ぼす虞(生理上の危険)」について
○直接的行為(患者に対して直接行う行為)について
④医行為の行われる場所
のことを仰られていると認識しております。

inottiさん
この法医学研究報告書は平成元年なのですね。
その頃と比較して、
精神医学における障害(disorder)の概念が大きく広がりました。
(DSMによる社会の医療化ですね)
その分、障害の治療と定義づけられかねない範囲も、
大きく拡大したと思います。
そのような時代変化の中で、
医行為と定義することが難しくなる分野が、
大幅に増えていると思います。
inottiさんが2つ前のコメントで、
”そこをどう判断するのか、そもそも判断できるのかなんでしょうね”
という意見に強く同意します。
医行為について、
はっきりと定義できるもの(身体的侵襲性のあるもの)と、
歴史的に(政治的に)医行為として定着しているもの(上記報告書で言う視覚検査、療養上の指導)以外に、
明確に決められないもの(グレーゾーン)があることを、
はっきりさせた方がよいと思います。
そしてグレーゾーンにおいては、
業務独占とはしない(名称独占は発生する)と、
考えたらどうなのでしょうね。
そして「サイコセラピー」はグレーゾーンですよね。
当然これまでに議論されてきている話だと思うのですが。
グレーゾーンであるという理論武装が、
必要ということなのでしょう。

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