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« 自由民主党総務会での承認は来週に | トップページ | 公認心理師法案要綱などを確認 »

2014年5月31日 (土)

「医師の指示」に対する各所の意見(2014年5月31日更新)

医師の指示」について、

さまざまな団体からの要望が続いています。

 

それらを含めて、

ホームページを更新しました。

このブログの左側のホームページ欄

骨子案に対する意見や要望(続き)>からも入れます。

 

このホームページを初めてご覧になる方は、

その前のページもあわせてご覧ください(こちら)。

 

なお緊ブロ(このブログ)の意見については、

こちらの記事をどうぞ(パワポ資料;PDFファイルも付いています)。

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医師の指示」カテゴリの記事

コメント

下記にて掲載された様です。

関西臨床動作学研究会(KSCD)
おしらせ
2014年5月29日-今国会で審議予定の「公認心理師」に関する情報を掲載しました。
トピックスからPDFファイルをダウンロードください。
<トピックス>
5月28日(水)に与党自民党で法案審査があり、「公認心理師」に関する法案が今国会に提案される予定とのことです。公認心理師法案概要、公認心理師法案要綱、公認心理師の資格取得方法についてのPDFを 宮崎けんすけ衆議院議員(自由民主党京都府第三選挙区支部)から提供いただきました。
公認心理師法案概要他
自民党での法案審査(5/28) 討議資料
・公認心理師法案概要
・公認心理師法案要綱
・公認心理師資格取得方法について
公認心理師法案概要.pdf
pdfファイル 478.9 KB
http://www.kansai-dohsa.jp/app/download/5181550372/%E5%85%AC%E8%AA%8D%E5%BF%83%E7%90%86%E5%B8%AB%E6%B3%95%E6%A1%88%E6%A6%82%E8%A6%81.pdf
6ページ(実質4ページ)

関西臨床動作学研究会(KSCD)
http://www.kansai-dohsa.jp/
ですね。

また、「医師の指示」に関しては、
下記の診療所が(心理、医学とは違いますし、明文化の有無、患者数等も違いますが)成果報告会(④)の"連携"よりも意見交換会資料(②)で記載しているの"指示"に近いかなと思います。

平成23年度在宅医療連携拠点事業
在宅医療連携拠点事業
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/index.html


平成23年度在宅医療連携拠点事業実施者
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/20.pdf
都道府県:千葉県
区分:在宅療養支援診療所 (無床)
実施主体名:あおぞら診療所
モデル特性:複数医師を有する首都圏近郊型の訪問診療特化型の無床診療所モデル


在宅医療連携拠点事業者の取組みについて
意見交換会資料(平成23年7月4日実施)
在宅療養支援診療所(無床診)モデル(2)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/12.pdf
診診連携まつど方式
➢ 患者からの連絡は主治医が受ける
➢ 臨時往診が必要と判断した場合、連携医師に連絡し病歴や留意すべき点を直接伝える
➢ 連携医師は主治医の指示を仰ぎながら その手足となって患者に対応する
➢ 方針決定はあくまでも主治医が行う
➢ 主治医の治療方針には口出しをしない


平成23年度在宅医療連携拠点事業各地域の取り組み
(人口50万人規模の大きな行政単位を対象に在宅療養支援診療所が拠点機能を担う)
診診連携 連携拠点である当院が一人医師体制の連携診療所医師の不在時待機や外来診療中の緊急往診を支援する。 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/1118.pdf


在宅医療連携拠点事業成果報告会
在宅療養支援診療所が都市部で拠点機能を担う
2012年3月8日 あおぞら診療所 成果報告会
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/47.pdf
診診連携 東大柏プロジェクトの実施を通して診診連携を推進する
診診連携グループに加わる医師は本研修を受講する

ロテ職人さんのblogにて今回の合同会議の承認について掲載され、
http://blog.rote.jp/2014/05/31-170006.php
「公認心理師」成立を応援するブログさんにて逐条解説が掲載されました。
http://gogatsunokokoro.cocolog-nifty.com/blog/2014/05/post-7d77.html
(定義の①~④を反復継続して行っている機関⇒定義の①~③)

"指示"については、骨子と違い欠格事項から外されたことと、関係者との連携等の①と②が合わさった形になっております。
ここで、「当該」についての法令用語
http://ameblo.jp/tokuichi39/entry-11416002771.html
http://houmu.h-chosonkai.gr.jp/gakushuu/18%20youjiyougo.pdf
http://www.hpsca.hokkaido-c.ed.jp/63kenkyuutaikai/oshima/25.pdf
から、
twitterにてafcpさん(@afcp_01)と何点かやりとりをしました。


心理に関する支援についての主治医って存在しますでしょうか?
①(afcpさん)
医療機関内で公認心理師が傷病者に対して支援を行う場合、指示をする主治医が「心理に関する支援についての主治医」になりますよね。同様に医療機関外でも、主治医が「心理に関する支援についての主治医」とみなされるのだと思います。これが場の限定不能論かなあと。

公認心理師法案では、文言を少し変えると「…連携を保たなければならず、心理に関する支援についての主治医があるときには、指示を受けなければならない。」。「ある」の反対は「ない」なので、「ない」場合(ときに)は敢えて受ける必要はないと思いまして。

ちょっと文意がよくわかりませんが、文言を変えるまでもなく、主治の医師がないときはそもそも指示不要だと思いますよ。要医療例では連携義務が生じるでしょうけど。

施設外の"心理に関する支援についての主治医"って何?なので。http://www.nozomi.go.jp/jyoho/hyouka/daisansya_hyoka/21_hyoka.pdf のp.12の(8) の"3 . 医師は健康相談を受けて専門的なアドバイ ス等を行う 。"の評価にも"支援"については述べられていますが。

施設内で心理に関する支援が行われる場合に主治医になる医師が、施設外でも主治医になるということだと思いますよ。この件は結局施設内の話が施設外に漏れ出しているわけなので、施設内から先に考えないと議論が宙に浮きそうですね。

ということは、医療機関外(例えば、学校の場合)で来談者が医療機関内にて"心理に関する支援が行われ"ていなければ、例えばスクールカウンセラーがその医療機関内の主治医からは指示を受けることは不要。と捉えているのですが。

そうはならないでしょうね。さっきのツイートをもう少し正確にすると、"仮に施設内で心理に関する支援が行われた場合に主治医になる医師が、施設外でも主治医になる" でしょうか。

施設内の"心理に関する支援"って現状どんなものがあるのかな?行われているのかな?と考えなけばならないですね。

これはたぶん簡単で、この法律の範囲で考えればよいので、法案概要の二の①〜④でいいと思いますよ。施設にもよると思いますが、うちの病院では全部やってもらってます。

"仮に施設内で心理に関する支援(定義①~④)が行われた場合に主治医になる医師が、施設外でも主治医になる。"

"機関(施設)外においては、仮に機関(施設)内にて心理に関する支援が行われている場合には、その施設内の主治医から指示を受けなければならない"

ちょっとよくわからないのですが、ひょっとすると場の限定不能論を覆す方法を探しておられるのでしょうか。それは小手先の表現では難しいと思いますよ。可能性があるとすると、医療機関内と医療機関外で公認心理師の業務が異なることを論証するとか。

場の限定不能…というよりも、在宅等々の概念があるということは、場の限定はできない事は重々周知しているのですが、心理師から見て指示を受ける必要がある場合とない場合(敢えてする必要がないと申しましょうか)はどんなのでしょうか?

指示を受ける必要がない場合は、心理的支援に係る主治医がいない場合ですよね。これは定期的な通院をしていない場合と、通院していても身体疾患の治療しかしていない場合、とかになるでしょうね。

inottiさん
重要な情報をありがとうございます。
少しずつ姿を現してきました。
afcpさん(医師の方ですよね)との興味深いやり取りも、
情報を感謝です。
現在出張中でフォローできませんが、
後ほど時間ができたら記事にします。

主張中の返信申し訳ないです。
では後ほど、時間が空き次第…という感じでしょうね。

今週の流れですが、下記の通り、明日月曜の夕方に公明党さんにて合同会議が開催されます。

公明党
6月 2日 (月)
17:30 ~ 18:30
厚生労働部会、文部科学部会合同会議
【法案審査】公認心理師法案(議員立法)
https://www.komei.or.jp/more/calender/
その後
自民党と公明党それぞれ同時進行で行われるのか不明ですが、
3日 (火)
公明党
15:30 ~ 16:00 部会長会議
16:00 ~ 17:00 政調全体会議(承認後公明党の党議拘束がかかる)
自民党
[政務調査会審議会?]
総務会 11時(約40分)(承認後自民党の党議拘束がかかる)
から
http://www.nikkei.com/article/DGXDASFS27044_X21C12A2PP8000/
http://hayakawa-chuko.com/hear/070207.html
http://seiji.yahoo.co.jp/easy/seisakukoubou/1402/
http://web.sfc.keio.ac.jp/~bobby/klab/hokokusho/congress/congress-main.html
の⑦
http://web.sfc.keio.ac.jp/~bobby/klab/hokokusho/congress/Congress11.gif
を参考に
公明党(厚生労働部会、文部科学部会合同会議)
⇒(ここで問題が出れば、自民党さんへ修正依頼。再度、自民党内で審議。)⇒(政務調査会審議会?)⇒自民党 総務会(超党派の議員立法の場合、自民党の賛成者つまり提出者を決める)
⇒公明党の部会長会議/政調全体会議(超党派の議員立法の場合、公明党や他党の賛成者つまり提出者を決める)。
の流れになろうかと思われます。

「指示」に関しては、一昨日「心理に関する支援」と「その主治医」、及び「係る」「該当」について法令用語やafcpさんを交えて、コメントを書きましたが、法案骨子の時点にて、臨床心理士養成大学院協議会
国家資格検討委員会さんにおいては、制限・抑制との面(http://www.jagpcp.jp/iken20140508.pdf の3.④~⑧)から「医師の指示」に関して意見を述べております。
また、水曜に自民党さんにて一回目と二回目の合同会議で議論が行われた次の日の木曜に医療、心理両方が国政の場に揃い(呼ばれ)、質疑応答が行われたそうです。以前議員連盟から認定協会が呼ばれたり、恐らく合同部会に参加されている議員より医療、心理双方が議論することに関して今までなく、今回初めての機会だなと感じております。また、水曜の合同会議で"議員からの質問が相次ぎ紛糾された"そうなので、議員さんも色々と判断、解釈に困る事態もあったのではなかろうかと推測します。
詳細は、"因みに、水曜日の自民党の合同会議では、医師の指示問題について議員からの質問が相次ぎ紛糾したと聞きます"とtwitterにて発言されていた"臨床心理士有志の会"(@cpyuhshi2013)さんの下記の発言を参考にして頂ければ幸いです。

本日(29日)12時に議員会館にて、公認心理師法案について、関連団体代表を集めて、自民党議員の聞き取りがあった模様。

自民党の関連団体の聞き取りの参加団体は、日本臨床心理士会(村瀬)、臨床心理職国家資格推進連絡協議会(野島、奥村)、医療心理師国家資格制度推進協議会(松野事務局長)、日本心理学諸学会連合(上野)、日本精神科病院協会(武田事務局長)、日本臨床心理士資格認定協会(馬場、鵜養)です。

自民党の聞き取りの会の詳細は不明ですが、士会代表の村瀬氏、推進連代表の野島・奥村氏(というかこれって、推進派のハードコア、もっと言うと村瀬派の中核ばかりでは?)が出たようですが、医師の指示問題について何も言わなかったとしたら背信行為ですね。

inottiさん
遅ればせながら記事にしました。
いろいろとありがとうございます。

afcpさんとのやり取りを拝見してふと疑問に思ったのですが、
医師は守秘義務(刑法134条)がありますから、
患者本人の同意または緊急性などがなければ、
組織外に情報を伝えることはできないとも思えます。

今回の公認心理師法に基づく医師から公認心理師への指示は、
患者本人の同意なくても行えるものなのでしょうか?
それとも同意を前提としなければ、
行えない種類のものでしょうか?

民法上の損害賠償のことも考えると、
患者本人の同意がないところでの組織外への指示は、
組織外への情報提供ということですから、
かなり難しいという感じがします。

この観点からの法的検討は充分になされているのでしょうか?

金曜(三回目)に開催された合同会議次第、法案概要(の一部)の写真は
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=478527988947873
にあります。
また、仮に資格要件の比較を行う場合には、
精神保健福祉士の資格要件(1998年制定後)
http://www.niph.go.jp/journal/data/47-2/199847020003.pdf
の図3(p.4,5)
(制定後すぐの為、現任者講習も記載)
を参考にして頂ければ幸いです。

そうですね、ご質問の件は、省令である社会福祉士及び介護福祉士法施行規則(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S62/S62F03601000049.html の第二十六条の三(登録基準) 2の六[同意]並びに第二十七条(連携) イメージhttp://www.pref.osaka.lg.jp/attach/18496/00000000/01_tankyuin_shuchi_pamphlet.pdf のp.3,7)にある様に、公認心理師に関しても議員立法ではなく省令で決められることになろうと思われるので、現時点ではまだ何も決まっていなく今後決まることになるだろうということしか現時点で回答できないので、申し訳ありません。

PSWとしては、
http://www.jaswhs.or.jp/guide/ethics.php
PSW制定前(三(2)⑥、(4))
制定後(三(3)⑥、(5))
の医療ソーシャルワーカー業務指針に基づいて行動している模様(http://www.japsw.or.jp/ugoki/hokokusyo/201006-gyomu.html)ですし、
国からの情報としては、
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002dcig-att/2r9852000002dcno.pdf
1.医療等の提供目的での情報の利活用の(5)に似たケースと回答(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/seisaku/kojin/)に当たるかどうかだと思われます。

inottiさん
またまた詳細な情報を感謝です。
最後に挙げていただいた国の指針では、
病院から学校については、
ご指摘の通り、
本人の承諾が必要となっていますね。
また、
他の専門職の場合を参考にしながら、
省令で定めるということ、
その通りと思います。
そして、
省令を出す前に、
専門家が集まった委員会を組織し、
その中で各団体の意見を調整するプロセスが、
たぶん入るのだと思います。

afcpさんに質問した結果

心理的支援に係る主治医がいない場合(例えば、定期的な通院をしていない場合や、通院していても身体疾患の治療しかしていない場合)以外は、機関内、機関外関係なく、"医療機関内からの心理的支援に係る主治医から指示を受ける"という認識ですか?
afcpさん
そうなると思いますよ。

"今回の公認心理師法に基づく医師から公認心理師への指示は、 患者本人の同意なくても行えるものなのでしょうか? それとも同意を前提としなければ、 行えない種類のものでしょうか?"の回答は、"患者の同意なしでの主治医の指示というのが想定しにくい"⇒後者?
afcpさん
本人は同意していないけど親権者などの同意がある、という状況を想定しているなら、これはあり得るかもしれませんね。低年齢の子どもの場合などはそもそも同意能力の有無が問題になるので。
通常の状況では、同意は必須だと思いますよ。患者、家族の同意なしで指示を求めるという状況があまり想定できません。
とのことです。

inottiさん
本人の意思に反して、
病院外の心理師に医師が指示(情報提供)する場合は、
相当な理由(緊急時など)が必要となりそうですね。
通常は、
本人の同意を前提として、
心理師への指示が行われるものと思います。

そうですね、そうなりますね。

2014/6/3付で協議会が四項目ほど更新しております。
http://www.jagpcp.jp/news.html

鳥取県臨床心理士会が公認心理師法案に対する緊急声明
公認心理師法案への疑義
日本心理臨床学会の公認心理師法案に対する要望
各党の国会議員に陳情
でしょうか。

inottiさん
情報、感謝です。
追って反映させたいと思います。
各党間の調整に今週いっぱいかかり、
いよいよ来週に国会審議ですかね。
自民党の総務会も情報なし。

 病院(医師)‐学校(心理)間の指示について取り上げられていたので、実際の現場をイメージみて、こんな場合はどうなるのかなと疑問に思ったところをコメントさせていただきます。医療の現場だと(病棟やDCでの関わりなどは別かもしれませんが)概ね心理が関わるというと枠組が明確で、目標や契約を結んだ上ではじまるので違和感がないんですが、これが学校現場になると、その線引きって相当難しいなという印象を抱いています。
 具体的には、例えば医療にかかっている子供も含めてグループで相談室に訪ねてきた時に、関わりを通してその関係性だったり、その中での個々の様子を評価すると思うんですよ。それっていわゆる雑談に過ぎないんですけど、当然心理的アセスメントの意味合いももつわけで・・・そこで気がかりだったところを教師に情報提供・コンサルテーションしたらどうなんだとか・・・
 他にも、子供が行き渋りがみられるので相談したいという保護者が来て、子どもの対応等について数回面接をしていたら、後になって保護者から、実は気分の浮き沈みがあり以前から受診している旨をカミングアウトされたらどうなんだとか・・・
 色んなケースが出てくるんでしょうけど、このあたりは仮に成立したら、そのあとで答申みたいなものがなされるんでしょうかね?個人的には線引きが難しすぎてごちゃごちゃしそうです。

psychotaroさん
コメントありがとうございます。
お返事遅れました。
あくまで個人的な意見ですが、
スクールカウンセリングにおける雑談や授業内での支援は、
「当該支援に係る主治の医師」との関係は希薄であり、
指示を受ける義務は発生しないと思います。
主治の医師の指示を行う理由は、
治療方針と異なることをされて悪化したら困るという理由からなので、
継続したサイコセラピーを主な対象にしている可能性が高いと思います。
保護者のカミングアウトの例も、、
心理師が充分な注意義務を持ってしてかかわり、
それでも受診情報が得られるのが遅れても、
心理師は責められないと思います。
また保護者支援はそもそも、
その保護者本人の治療とは異なる子供のための支援なので、
保護者の主治医の指示を受ける義務は発生しないと考えるべきでしょう。
しかしながら連携が必要と判断し、
保護者の主治医に連絡をとることは充分にあると思います。
線引きはたしかに難しいですね。

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