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« 医療機関勤務者向け署名:期限を6月末日まで延長 | トップページ | 2つの国家資格の並立 (これでよいの・・・そのⅡ) »

2005年6月22日 (水)

心理職国家資格の分類 : 厚生労働省での扱い

 「2つの国家資格の並立」という事態となったので、ややタイミングをはずした内容ですが、実はこれからの議論で重要と思っているのでアップしました。

***

 厚生労働省において国家資格を考える場合、医療職福祉職の資格化が一般的です。医療職の場合、医療行為を行う場合は、「診療補助行為」を行うために保助看法を開くことになります。診療放射線技師理学療法士などはこのタイプで、医師の指示の下の資格となります。このような資格を、「診療補助職」資格(Aタイプ資格)と呼びましょう。

 一方、精神保健福祉士社会福祉士介護福祉士などは、福祉職であり、医療行為は基本的には行いません。「診療補助行為」を行わないということです。ただし、主治医がいる場合は指導を受けるという形となります。社会福祉士介護福祉士は「医師やその他の医療関係者との連携を保たなければならない」と規定されています。これを「福祉職」資格(Bタイプ資格)と呼びましょう。

 診療補助職ではなく、つまり医療行為は行わないが、医療類似行為を行うという資格があります。これは、あん摩マッサージ指圧師柔道整復師などです。これらの資格の施術への支払いは、まず患者が費用全額を施術者(あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師など)に支払った後に、患者が保険者等に請求するという形が原則です。ですから一般の医療機関での診療報酬支払いの仕組みとは大きく異なります。このようなタイプの資格化を「医療類似行為」資格(Cタイプ資格)と呼びましょう。

 そして、言語聴覚士のような、限定された一部の行為に関して「診療補助行為」を医師の指示の下で行うことができて、資格全体は医師の指示の下にはない資格を、「言語聴覚士」資格(Dタイプ資格)と呼びましょう(参照:心理職の国家資格へのモデル

<上記をまとめると>

Aタイプ:「診療補助職」資格  … 医療行為を行うことがその資格のほぼすべての役割

Bタイプ:「福祉職」資格     … 医療とも密接に連携するが基本的には地域生活の支援

Cタイプ:「医療類似行為」資格 … 伝統的に保健的行為を行っており一部は医療と関係している

Dタイプ:「言語聴覚士」資格  … 医療行為も行うが地域生活支援も重要な役割

 ここで「医療心理師」法案は、Bタイプの資格でありながら、「医療」という言葉を使うことでAタイプと誤解されやすくなり、Aタイプでないにもかかわらず「医師の指示」を資格すべてに与えようとしている資格であることがわかります(参照:「医療心理士」は福祉職!)。これを「AもどきBタイプ資格」と呼ぶことができるでしょう。

 一方、「臨床心理職(士)」法案は、「Bタイプ資格」を目指していくとよいでしょう(と思っていましたが・・・)。主治医との関係は指導、連携関係という方向を目指しています。ただし一歩踏み込んで、医療行為と認定できる一部分に関しては、医師の指示下に入ることも検討してもよいでしょう。こうなると「Dタイプ資格」となります(んー・・・)。

***

  ところが、このほど合意された一本化案では、「臨床心理職(士)」案は、文部科学省所管の「教官職」となっており(たぶん?)、厚生労働省での位置づけがはっきりしません。両省の共同所管という表現もあり、いまひとつ位置づけがみえないですね。この点のくわしい情報をお持ちの方はコメントをください。

 また、Cタイプの資格化については諸事情があり難しい状況です。今回の並立案でも触れていなかったですね。

***

 はたしてどのタイプが、国民のためになり、そして心理職の活動をより有意義なものとするのでしょうか?

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あるべき心理職国家資格の姿」カテゴリの記事

コメント

はじめまして。臨床心理士デスマと申します。

基本的な立場としては、こころしかくさんのお考えに賛成です。
心理職の国家資格化に際しては、「医師の指示」ではなく「指導」もしくは「連携」、
そして、大学院修士課程修了レベルを原則とするのが望ましいと私も考えます。

基本的な立場としては、賛成なのですが、いくつか…。
過去のエントリをみると、こころしかくさんは、言語聴覚士のように、
保健師助産師看護師法(以下、保助看法)の一部解除での国家資格化で、
一部のみ「医師の指示」という形が望ましいとお考えなのですよね。

ところが、保助看法の一部解除ですと、大学院どころか、
原則的に専門学校3年が受験資格の最低ラインになってしまいます。

また、保助看法の一部解除の場合、
どの部分を「医行為」にすればよいとお考えですか?

> 現在診療報酬で規定されている(医療現場で実施している)心理検査や精神療法を、
> 医師の指示下で行うことができるという形にすれば、
> 今の実態に近くなるかと思います。
とのことですが、そうすると、精神分析的心理療法やロールシャッハテストは、
医療現場で医師の指示書がある場合にしか、実施できなくなります。
また、今回の国家資格化の大きな目的の一つは、認知行動療法を診療報酬の対象にすることですが、
もし保険適用のために、これを医行為とすると、医療現場でしか実施できなくなります。
精神分析的心理療法も認知行動療法は、疾病をもった方の治療にもつながりますが、
健康な人にも大いに役立ちます。
これが「医療限定」になってしまうことは、大きなデメリットだと思うわけです。
これについては、どのようにお考えですか?

「医療心理師」法案において、心理臨床が「医行為」だとされていないことは、
他領域を違法にしないための、政治的配慮だと思うのですが…。

また、こころしかくさんは、「福祉職」と、述べていますよね。
しかし、心理職は福祉職ではありませんし、
福祉の中に入れてしまうのも問題のように思います。

むしろ、こころしかくさんの意図を、言葉に反映するためには、「福祉職」というより、
「独自の専門職」とでもしたほうが、よいように思います。

また、おそらく、こころしかくさんが、言語聴覚士をモデルとなさっているのは、
「医師の指示」がかかる範囲をできるだけ狭くしたいという意図があるのだと思います。
その方向性には、私も賛成です。

ただ、現在の「医療心理師」案においても、
疾病者への心理検査、心理療法などは医師の指示下ですが、
例えば、家族へのコンサルテーションなどは、医師の指示を要しないようです。
(このへんは、ロテ職人さんのブログの
http://blog.livedoor.jp/rotemeister/
「本日の『サンバじゃない』のコメント欄での、
http://blog.livedoor.jp/rotemeister/archives/15923731.html#comments
全心協の方の発言をご参照ください。)

このあたり、保険点数の対象となるものに医師の指示、という、
こころしかくさんの方向性は、現在の「医療心理師」案でも達成されるようです。
(もっとも、厳密には、できあがった最終的な法案を見てみないと
断言はできませんが。)
医療心理師反対のロジックとして、この点を主張する場合には、
注意が必要です。

「医師の指示」について
じゃあ、医療心理師は独自専門職なのに、どうして「医師の指示」なの?という疑問は、当然出ると思います。
しかし、「医師の指示」をはずしてしまうと、日本医師会などの反対で、
国家資格化自体ができません。
仮に、もしできても、医師会が反対していては、保険適用は無理ですので、
そうすると医療現場には、ほとんどメリットはありません。
なので、現在の政治力学からいって我々としては、
1.「医師の指示」を受け容れ、国家資格化。
2.そんな資格なら国家資格化せず、ずっと民間資格で。
という2つの選択肢しかないことになります。
議論の上での「正しい・間違っている」は、それはそれとして大きな意義がありますが、
こころしかくさんが、1と2のどちらが望ましいとお考えになるのかについては、
どこかにお触れになる必要があると思います。

私自身は、もともと2です。
しかし、医療以外は修士の資格になるのであれば、今は力を蓄えて、
まず国家資格化し、「医師の指示」問題については、他のコメディカルの団体とともに、
長期的に取り組んでいく、というのが得策ではないかと考えています。

で、話を戻すと、
医療心理師は、「医療類似行為として国家資格化」されるという案なのではないかと、
私は考えています。
「医療類似行為」であれば、他領域は違法にはなりません。
柔道整体師やマッサージ師なども、
病院に勤める際には、「医師の指示」がかかります。

医師会の絶対要請事項である「医師の指示」をかけ、
保険適用しつつ、かつ他領域を違法にしないための、
アクロバットなのだと思います。
私は、医療心理師には理念的に反対ですが、
案としては、とても練られた案だと思います。

以上、長々と述べて参りました。
私の立場としては、臨床心理士資格の理念に賛成、という立場です。

なお、上記については、私のブログでも関連するエントリを書いていますので、
トラックバックさせていただきます。

今後とも、よろしくお願いします。

 いろいろ勉強になります。医師との関係など、法律の厳密な議論には十分ついていけませんが、長年福祉畑にいる者として感想を。
「医療心理師は福祉職」と聞いて、自分の立場からすれば悪くないなというのが率直なところです。福祉職として採用され、児童相談所や精神病院、精神保健福祉センター、障害児施設などに異動する身とすれば、厚生労働省関連で先ずは通用する国家資格の福祉職は、基本的前提としてはとても良い気がします。
 また、児童福祉司など他の専門職との兼ね合いでも、学部卒以上が妥当かな。僕の県の採用試験の条件は、福祉職は大卒以上だし、院卒に限ったら人件費の関係で、人事当局は嫌がるだろうな。公務員はこれ以上増やせないからね。
 ここの世界では、「私、心理だからカウンセリングと心理テストしかしません」なんて通用しません。障害児施設や児童自立支援施設で子どもとクソまみれ、汗まみれになったり、児相で親に怒鳴られたり、いろんな経験をして「心理」になってもらいたい。それで憧れてたイメージと違って辞めていった「心理希望者」は、何人もいます。
 「汎用」という方向性は大事ですが、臨床心理士試験の勉強をしていて、出題は精神医療の占める割合は多いし、自分の分野は少ないし、「これをクリアしたからといって、うちじゃすぐには使えんなあ」と思ったのが思い出されます。

臨床心理士デスマさん、はじめまして。

さまざまなコメントありがとうございます。デスマさんのブログはとても詳しくて参考になります。
さて、さまざまな意見をいただきましたので、少し論点を整理させてください。

1. 理想とする心理職の国家資格の姿
2. 厚生労働省の前例に基づく国家資格の姿
3. 厚生労働省の前例を一部修正した国家資格の姿

<1.理想の姿>は、なるべく質高いサービスを国民に広くという観点で考えるならば、「大学院修士課程修了、汎用資格、医療分野では医師の指導」ということで、デスマさんとはほぼ意見は似ているということですね。
 <2.前例>に関して、心理職国家資格の分類:厚生労働省での扱いで述べました。ここでは、医療行為の世界にどう足を踏み入れるかが焦点になります。キーワードとしては「保助看法の一部解除」と「医師の指示」ですね。ここで、私は「言語聴覚士」に資格化のイメージを重ね、デスマさんは「医療類似行為」に活路を見いだしている。どちらであっても苦肉の策で矛盾噴出なのですが、どちらの方が苦肉の部分が少ないかという議論となります。なぜなら、「保助看法の一部解除」という政治的手法がすでに矛盾に満ちている構造があるからです。この議論はまた後日にさせてください。
<3.前例の一部修正>とは、医療心理師法案についてどう考えるかという点が現状では重要ですね。医療心理師は保助看法の一部解除をしない、つまり医療行為を行わないのに、「医師の指示」あり、というのが、私にはさっぱりわからないのです。病院で働くものであれば、原則として院長の監督責任の下で、それはすなわち院長-医長:看護師長の指揮系統の下で働くのはあたりまえのことです。医療行為を行う資格でないならば、資格全体に「医師の指示」をかける必要はない、ということです。医療心理師法は確かによく練られていますが、あまりに現状をゆがめかつ強引な無理をしたなというのが私の印象です。

ところでこれらの議論はあくまで厚生労働省においてという前提でした。今回の臨床心理職(士)法は、文部科学省と厚生労働省の共同所管となるという新しい事態が発生しています。この詳しい内容がまだ明らかになっていないのですが、もし本当であればかなり画期的なことと思います。共同所管ができないという前提で、私は厚生労働省の前例をひも解いていましたから・・・。
汎用(医療分野にも参入可)、大学院、医師の指示が一部のみ、であれば、現状の心理臨床家の実情に近いし、国民にとってもわかりやすい(もちろん、裏がありそうですが・・・)。医師の指示が医療に入る大前提になるならば(これは医師会の政治的姿勢であって工夫次第で突破可能と私は思っていますが)、一部指示ならば「一部支持」できます(すみません、まじめなところで駄洒落でした)。

でもこう考えると、ふと思うのです。臨床心理職(士)が国家資格化されるなら、医療心理師っていらないじゃん・・・。共同管轄、医療参入可、医師の一部指示、これまで無理といわれていたことがブレイクスルーされようとしているわけです。だったら、わざわざ税金をかけて、実体のない医療心理師を作る必要があるのかなー、ましてや学歴も下げて・・・と素朴に思うのです。わざわざ今存在しない医療心理師を作って、税金の無駄遣いと考えると、怒りに近い感情となるのですが、そこは抑えて・・・。

さて、デスマさんの問題提起で、本質論ですがやや細かな論点もいくつか整理しておく必要がありそうです。

A.「保助看法の一部解除」だと専門学校卒も自動的に可となるか?
B.医療現場での心理士の働きをどこまで医療行為とするのか?
C.医療行為となったことは他分野で行えなくなるのではないか?

この議論はこれまで研究会やさまざまな分野でなされてきた難問もありますから、「どつぼ」にはまらないよう気をつけないといけません。また別の機会で議論したいところです。ただひとつだけここで述べると、「医師が指示し、心理士が心理検査をし、それを医師にレポートし、カルテ記載する(できれば医師と検討する)」という条件を満たすプロセスを医療行為とするならば、心理検査単体では医療行為にはあたらず、医療現場以外でも実施できるという考えもありかなということです(これは私見です・・・)。
同じようなことはデイケアで言えます。医師の参加、スタッフ数、その他の条件をみたした上でのプロセスが、医療行為となるのであって、デイケアという手法そのものは、医療行為とはいえません。そして、デイケアはさまざまな形で医療以外の分野で使われている訳です。つまり医療的プロセスを医療行為とすれば、その中の要素自体は医療行為とならない、すなわち医療以外の現場でも行えるという理屈でのブレイクスルーです。ただ誤解しないでください。これは法律論での考えの整理です。指導でよいと考えれば医療行為うんぬんの議論は必要ないわけですよね・・・。

もうひとつ大事な論点として、

D.診療報酬はどのような条件で認められるのか?

ということがあります。気をつけなければならないことは、医師の指示に入ったからといって、すぐに診療報酬の対象となるとは限らないのです。ただ、「入れるかもよ」という政治的な駆け引きに使われていることは確実なのです。今回の医療心理師はその駆け引きを受け入れたわけです。そのことが多大な混乱を現場に招いているということです。ここのところも重要な論点ですね。

かなり長文になりました。論点整理だけでもこれだけの分量ですし、これでもまだ触れていない論点もあります。あまり議論が拡散すると、それこそ政治的な「おもうつぼ」にはまりますから、気をつけたいところです。

ちなみに、「ただ、現在の「医療心理師」案においても、疾病者への心理検査、心理療法などは医師の指示下ですが、例えば、家族へのコンサルテーションなどは、医師の指示を要しないようです」というくだりは、「医療心理師」推進の方の発言ということですが、ちょっと意味不明です・・・? 私の理解が不足しているのでしょうか? 医療心理師自体に「医師の指示」がかかるわけだから、この業務は医師の指示、この業務は医師の指示ではない、ということは決めることは不可能なはずと思っていましたが・・・? もしそれが可能ならば、医師の指示は限定的ということになりますね。医師の指示が限定的であるならば、ますます臨床心理職(士)との距離は近くなるでしょう。一本化の道がまた近づく・・・?

アド仙人さん

コメントありがとうございます。アド仙人さんのご指摘、心理職のあり方の関する本質論でするどいところです。面接室の中のことだけが心理職の仕事ではないということを、私たちはもっとよく学ぶ必要があるし、そのことをきちんとカリキュラムに反映させた国家資格が必要ですね。私はこのような高度なカリキュラムを大学院も含めた中で行ってほしいと思っています。実情としては公務員は学部卒をとりたいのは確かですね。でも院修了者が国家資格となったら、公務員としても院修了者を取るようになるかもしれない。これからの時代はそういう姿であってほしいとも思います(理想論ですかね)。
あとくどいようですが、福祉職なのに「医療」心理士というのは、やっぱりよろしくないですね。みんなが誤解するので、言葉を変えてほしいと思います。

 ありがとうございます。
 僕のは現場的、周辺的感想ですから、あまり気になさらないでけっこうですけど、論議がどうしても法律論と理想論のやり合いや、学者先生と利害関係者の発言が目立って、学部から現場に入って磨いた人や公務員みたいな人の発言が(立場を気にしてか)少ないと勝手に感じているものだから、しゃしゃり出てしまいました。
 これからの若い人に対しては、基本的にみなさんに同意するのですが、現場からのたたき上げが、あるいは僕みたいなヤクザ者が(裏から)入る道が絶たれてしまうのは何か寂しい(;_;)。その点では、今の受験制度は良いと素朴に思うのです。仲間がほしい・・・。
 都会はわかりませんが、こちらに夜間の社会人もいける大学院なんてありませんし、臨床心理士になるにはちょっと地域間格差が大きいですね。仕事も家庭も捨てるか・・・。
 ちなみに僕の県では「心理」という採用枠はありません。「福祉職」一括で、入った後児童指導員とかケースワーカーとかいろいろ経験して、本人の希望を聞いたりしながら、心理の仕事に配属される人が多いです。僕もその口だから、それは基本的には良いやり方と思っています。だから当然、採用試験の受験資格は、当然学部卒以上になります。
 厚生労働省は、そういう実態も考えて抵抗しているのかしら?
 それから当然、福祉職全般なら「医療」心理師は、おかしいですよね。ちなみに児童相談所では、今年から心理判定員を「児童心理司」という職名に変えました(仕事につくもので資格ではありません)。

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